DEMEROL EL MEDICAMENTO MAS CONSUMIDO POR MICHAEL JACKSON

Agustín Hidalgo Balsera es catedrático de Farmacología de la Universidad de Oviedo. En la entrevista que sigue, explica los efectos del «Demerol», el fármaco que, según abundantes indicios, más frecuentemente empleaba Michael Jackson, y al que llegó a dedicarle una canción. El profesor Hidalgo también analiza otros analgésicos que supuestamente consumía en grandes dosis el cantante fallecido hace pocos días.

-¿Qué es el «Demerol»?

-Un medicamento analgésico cuyo principio activo es la «meperidina», también llamada «petidina». En España está disponible con el nombre de «Dolantina». Es un analgésico opiáceo de la familia de la morfina con la que comparte mecanismo de acción y actividad farmacológica.

-¿Y en qué se diferencia de la morfina?

-Su potencia es diez veces menor, pero sus efectos aparecen más rápidamente y son más breves, porque es más liposoluble. Debe administrarse por vía intramuscular o intravenosa, porque por vía oral se inactiva en una gran proporción. Como el resto de los opiáceos, sus efectos más sobresalientes son la analgesia, la depresión respiratoria y la producción de dependencia.

-¿Para qué tipo de situaciones está indicado el «Demerol»?

-Los analgésicos de este tipo están indicados en dolores intensos, tanto agudos como crónicos, pero el techo analgésico (el grado de analgesia o de control de dolor) que se puede conseguir varía de unas moléculas a otras. Ya he comentado que la petidina no alcanza el techo analgésico de la morfina.

-¿Cuál es la dosis idónea?

-Depende, lógicamente, del grado de analgesia necesaria, de la intensidad del dolor y de que se trate de un dolor agudo o crónico. También depende de la vía por la que se administre. Por vía oral puede ser más alta. Para la meperidina oscila entre los 50-100 miligramos por vía oral y los 25-50 por vía intravenosa.

-¿Quién debe prescribirlo y qué tipo de seguimiento requiere?

-Como todos los fármacos del mismo grupo requiere prescripción médica y debe utilizarse bajo estrictas condiciones de observación sanitaria. Son medicamentos sometidos a un riguroso control de dispensación y requieren recetas especiales. Nunca deben utilizarse sin control por los riesgos que entrañan.

-¿Qué riesgos son ésos?

-Los propios de los opiáceos. Quizás el más conocido fuera del ámbito sanitario sea la dependencia. Pero su espectro es más amplio y depende de la dosis: depresión respiratoria (el más grave), hipotensión, estreñimiento, efectos inmunitarios... Naturalmente, el riesgo depende de la molécula que estimemos. Generalmente, es mayor a mayor potencia. Pero no debe despreciarse nunca, ya que aunque decimos que es más frecuente con los denominados opiáceos mayores, como la morfina o la petidina, que con los menores (tipo codeína o dextropropoxifeno), hace unos días se retiró del mercado en toda Europa este último fármaco, el dextropropoxifeno, precisamente por el riesgo de muertes por sobredosis, aún cuando en algunos países europeos, entre ellos España, no hay documentado ningún caso.

-¿Cuáles son las consecuencias de las sobredosis?

-Por supuesto, depende de la dosis y de las circunstancias del individuo, de si tiene factores que las favorezcan o las agraven. También depende de si el individuo es consumidor habitual o no de opiáceos, ya que los habituales, debido a la reducción de la sensibilidad de los receptores al estímulo, pueden necesitar más dosis para el mismo efecto. Globalmente, la consecuencia más temible es que se produzca una depresión respiratoria seguida de muerte.

-¿Cuál es la causa de la depresión respiratoria?

-Que los opiáceos, y no olvidemos que el «Demerol» lo es, reducen la sensibilidad del centro respiratorio a sus estimulantes naturales, la hipoxia y el C02. Este efecto provoca una disminución de la ventilación pulmonar que, en última instancia, puede conducir a la muerte. La petidina, además, a dosis suficientes puede producir toxicidad cardiaca, en concreto arritmias ventriculares.

-Se dice que Michael Jackson consumía habitualmente Demerol, Dilaudid y Vicodin, tres fuertes calmantes. Una combinación a la que, según testimonios cercanos, él denominaba «tónico de salud». ¿Qué opinión le merece ese cóctel?

-La expresión «tónico de salud» aplicado a estos medicamentos es un eufemismo trágico. En la composición del cóctel participan varios opiáceos (petidina, hidromorfona e hidrocodona) y el paracetamol. Dada la naturaleza de las moléculas y de su potencia es posible que sea el retrato de una escalada, que empieza con una asociación para dolores de tipo leve-moderado y va subiendo. Naturalmente que caben otras interpretaciones fuera del terreno terapéutico que no son inhabituales en el mundo en que se desenvolvía el ya mítico Michael Jackson.

-¿Es habitual el abuso de estas sustancias?

-Parece fuera de toda duda. Sólo hay que abrir el periódico o escuchar la radio y no parece que puedan excluirse determinados colectivos. Los ligados al mundo de la creación, como es este caso, son de los más predicados, pero no tienen por qué ser los únicos ni los mayores usuarios. Como tampoco el grupo de los opiáceos es el de mayor predicamento ni el más adecuado para la creación. Lo que sorprende es que en ese cóctel del que hablaba no aparezcan moléculas con otros perfiles farmacológicos.

Obesidad

La obesidad es un exceso de grasa, determinado por un Índice de masa corporal oIMC aumentado (mayor o igual a 30). Forma parte del Síndrome metabólico. Es un factor de riesgo conocido para enfermedades crónicas como: enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión arterial, ictus y algunas formas de cáncer. La evidencia sugiere que se trata de una enfermedad con origen multifactorial: genético, ambiental, psicológico entre otros. Acumulación excesiva de grasa en el cuerpo, hipertrofia general del tejido adiposo. Es una enfermedad crónica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, la obesidad se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el índice de masa corporal en el adulto es mayor de 25 unidades. Es el producto de un balance calórico positivo, ya sea por medio de un elevado aporte energético o por una reducción del gasto de energía. La obesidad no distingue color de piel, edad, nivel socioeconómico, sexo o situación geográfica. Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba de buena salud, sin embargo ahora se sabe que la obesidad tiene múltiples consecuencias en nuestra salud. Ahora se sabe que la obesidad está fuertemente relacionada como causal de otras enfermedades como lo son los padecimientos cardiovasculares, dermatológicos, gastrointestinales, diabéticos, osteoarticulares, etc. La obesidad es un exceso de grasa corporal, que por lo general, y no siempre, se ve acompañada por un incremento del peso del cuerpo.

Clasificaciones de la obesidad
Según Garrow
	Grado	IMC
Grado 0	normopeso	20-24.9
Grado I	sobrepeso	25-29.9
Grado II	obesidad	30-39.9
Grado III	obesidad mórbida	40>
Según American Heart Association
	Grado	IMC	Riesgo
Clase 0	normal	20-24.9	muy bajo
Clase I	obesidad leve	25-29.9	bajo
Clase II	obesidad moderada	30-34.9	moderado
Clase III	obesidad severa	35-39.9	alto
Clase V	obesidad mórbida	40>	muy alto

Según la distribución de la grasa se puede hablar de:

• Obesidad androide: También conocida como obesidad abdominal, se presentan en un mayor número de casos en varones que en mujeres. Se caracteriza por el acúmulo de grasa por encima de la cintura.
• Obesidad ginecoide: Con mayor frecuencia en mujeres que en varones. Caracterizada por la acumulación de grasa en el bajo vientre, caderas y muslos.

Etiología

La mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales.

Gasto energético

Sin embargo, la obesidad exógena o por sobrealimentación constituye la principal causa. Si se ingiere mayor cantidad de energía de la necesaria ésta se acumula en forma de grasa. Si se consume mas energía de la necesaria se utiliza la grasa como energía. Por lo que la obesidad se produce por exceso de energía, como resultado de las alteraciones en el equilibrio de entrada/salida de energía.

Factores ambientales

Entre los factores ambientales destacan tanto el aumento de la ingesta de alimento como la reducción de la actividad física. Los trastornos sicológicos provocados por el mundo moderno, así como el sedentarismo, la presión social y comercial para ingerir alimentos excesivamente calóricos parecen ser los factores más importantes en la etiología de la obesidad hoy en día. El desconocimiento de conceptos básicos de nutrición agrava aún más el problema.

Factores socioeconómicos

Estos factores influyen fuertemente en la obesidad, sobre todo entre las mujeres. En algunos países desarrollados, la frecuencia de la obesidad es más del doble entre las mujeres de nivel socioeconómico bajo que entre las de nivel más alto. El motivo por el cual los factores socioeconómicos tienen una influencia tan poderosa sobre el peso de las mujeres no se entiende por completo, pero se sabe que las medidas contra la obesidad aumentan con el nivel social. Las mujeres que pertenecen a grupos de un nivel socioeconómico más alto tienen más tiempo y recursos para hacer dietas y ejercicios que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales.

Factor genético

A pesar de que no se ha encontrado aún un marcador genético específico de obesidad, existen algunos estudios que han intentado determinar la importancia del componente genético en comparación con las influencias del ambiente, con resultados controvertidos en favor de uno u otro, según el estudio. Se sabe que el genotipo tiene mayor influencia sobre la grasa visceral que sobre el tejido adiposo subcutáneo. Además, hay estudios que sugieren que el genotipo es responsable de una fracción significativa de las diferencias individuales en el gasto energético de reposo, efecto térmico de los alimentos y el gasto energético por actividad física. Ultimamente se ha descubierto una proteína producida en el tejido adiposo, denominada proteína ob o leptina, que tendría un rol regulatorio del apetito y de la actividad física a nivel hipotalámico.

Factor endocrinológico

Sólo un pequeño porcentaje (2 a 3%) de los obesos tendrían como causa alguna patología de origen endocrinológico. Entre estas destacan el hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, ovario poliquístico y lesiones hipotálamicas.

Fármacos

Ciertos fármacos utilizados frecuentemente causan aumento de peso, como la prednisona (un corticosteroide) y muchos antidepresivos, así como también muchos otros fármacos que se utilizan para curar los trastornos psiquiátricos.

Obesidad infantil

En los niños, la obesidad puede asociarse a síndromes congénitos (síndrome de Prader Willi, distrofia adiposo genital, etcétera).

Diagnóstico

Aunque la obesidad sea evidente, su extensión se determina midiendo la estatura y el peso. A menudo, estas mediciones se expresan como índice de masa corporal(IMC), el peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros).

Complicaciones

Las personas obesas corren un riesgo mayor de enfermar o morir por cualquier enfermedad, lesión o accidente, y este riesgo aumenta proporcionalmente a medida que aumenta su obesidad.

• La obesidad abdominal se ha vinculado con un riesgo mucho más elevado de enfermedad coronaria y con tres de sus principales factores de riesgo: lahipertensión arterial, la diabetes de comienzo en la edad adulta y las concentraciones elevadas de grasas (lípidos) en la sangre. El motivo por el cual la obesidad abdominal incrementa estos riesgos es desconocido, pero es un hecho constatado que, en las personas con obesidad abdominal, se reducen con la pérdida notable de peso. La pérdida de peso hace bajar la presión arterial en la mayoría de las personas que tienen hipertensión arterial y permite a más de la mitad de las personas que desarrollan diabetes del adulto suprimir la insulina u otro tratamiento farmacológico.
• Ciertos tipos de cáncer son más frecuentes en los obesos que en las personas que no lo son, como el cáncer de mama, de útero y de ovarios en las mujeres y cáncer de colon, de recto y de próstata en los varones.

• Los trastornos menstruales son también más frecuentes en las mujeres obesas y la enfermedad de la vesícula biliar se produce con el triple de frecuencia en ellas.
• Diabetes mellitus tipo II.
• Alteraciones metabólicas.
• Problemas respiratorios.
• Problemas osteoarticulares.
• Problemas digestivos.
• Problemas renales.
• Problemas cutáneos.
• Problemas sexuales.
• Problemas neurológicos.
• Problemas hematológicos.
• Problemas psicológicos.

Véase También

• Tratamiento de la Obesidad
• Obesidad Infantil
• Fármacos Obesidad
• Helicriso
• Tratamientos Naturales para Adelgazar

INFLAMACION DEL BAZO

En realidad esta enfermedad se debe a diversas causas, todas tienen un punto en comun, y es que tienen que ver con la produccion y de celulas de la sangre. I. ¿Qué es el Bazo? El bazo es un organo que se encuentra en la parte superior del abdomen, su función es ser una reserva de sangre, hace que la sangre que circula en el cuerpo sea siempre la misma, libera o retiene celulas sanguineas (globulos rojos en su mayoria) segun la necesidades. El Bazo esta compuesto de dos partes una guarda los globulos rojos y otra guarda las celulas de defensa, asi que el bazo tiene dos funciones: Guarda Sangre y Defiende al cuerpo. II. El bazo en el hurón. Los hurones sufren una predisposición natural a los desequilibrios metabolicos estaciones, engorde-adelgazamiento, esto les suele provocar anemias (falta de celulas sanguineas en sangre, el cuerpo reacciona liberando celulas sanguineas de las que retiene el bazo, y además aumenta el tamañao de este (ligeramente), aunque es aqui donde aparece la primera causa de "crecimiento escesivo de bazo". Además de las anemias estacionales, los hurones son muy sensibles a los desajustes hormonales y propensos a otros tipos de anemias que no necesariamente son de globulos rojos, infecciones, etc... que influyen este sobre crecimiento. III. Causas de la Esplacnomegalia. a) Anemías, perdidas de peso. b) Infecciones. c) Tumor. d) Sin razón determinada, hay ocasiones en las que la causa del crecimiento no parece tener razón de ser. IV. La intervención Quirurjica. a) ¿Es siempre necesaria? No el bazo puede estar engrosado pero solo cuando este alcanza un tamaño que perjudica la salud del animal es cuando debe ser eliminado. b) Es una operación de alto riesgo: Acceder a la cavidad abdominal siempre trae un riesgo pero la operacion suele ser rapida y su post operatorio no suele traer problemas. V. Efectos secundarios de la estracción del bazo. - Aumento de probabilidad de tener infecciones, periodos de curación de estas más largos. - Mayor riesgo de anemia, y más peligrosa en caso de padecerla, tambien riesgos de perdida de sangre. Por lo demas el hurón llevara una vida normal, y se elimianran todos los problemas causados por la esplacnomegalia. VI. Consejos para un huron operado de Esplacnomegalia. - Aumentar la limpieza en los lugares donde viva, evitar riesgos de hemorragias y especial cuidado con la dieta. (dado que una ulcera en este tipo de hurones tiene especial importancia). Por Manuel (SeniorBa)

La incontinencia urinaria todos los detalles e información básica

La incontinencia urinaria se define como la “condición en el cual se produce una pérdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema social/ médico”.

Es un síntoma-problema heterogéneo, frecuente de encontrar en los adultos mayores. Su presencia produce en la persona múltiples problemas psicológicos y sociales, ya que se ha demostrado que siempre contribuye a: • Promover al aislamiento social.

• Producir trastornos psíquicos.
• Producir abrasiones cutáneas.
• Producir infecciones urinarias.
• Es una razón frecuente de ingreso a instituciones.

En los miembros del equipo de la salud y en la población general existe una escasa y mala información sobre la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y, lo que es aún peor, a un trastorno sin solución o irreversible. La Geriatría ha demostrado que dichas suposiciones son falsas y promueve que el médico de atención primaria y los otros especialistas tengan conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el adulto mayor. Todo médico debe saber cuáles son las posibilidades terapéuticas en cada caso y saber cuándo derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores.

Prevalencia

Los estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en promedio varían las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 años de edad que viven en la comunidad y puede llegar a un 50 a 60% en las instituciones geriátricas y hospitales generales. Sabemos que estas cifras son aún mayores entre las mujeres, aumentan a mayor edad (>75 años) y se relacionan estrechamente con aquellos que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-físicas.

Con toda seguridad la prevalencia está subestimada, ya que sólo una pequeña proporción de los pacientes que la padecen solicitan ayuda médica, por considerarla parte del envejecimiento normal. Además, hay miedo y sobre todo vergüenza de los propios pacientes de contárselo a sus familiares. Por otra parte, algunos estudios demuestran que el 30% de aquellos que refieren el síntoma al médico general no reciben ningún tipo de evaluación.

Las preguntas recomendadas para su pesquisa son: “¿Pierde Ud. orina cuando no lo desea?” “¿Usa Ud. algún protector, toalla o paño higénico en caso de pérdida de orina?” “¿Tiene Ud. problemas con su vejiga, se moja sin querer?

Fisiopatología de la incontinencia urinaria

Antes de discutir el proceso diagnóstico y el tratamiento, es necesario conocer el proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato urinario inferior con el paso de los años.

Para mantener la continencia urinaria es básico que estén indemnes las estructuras anatómicas que participan en la micción, vejiga, uretra, músculos del piso pelviano, así como también la médula espinal y los nervios periféricos que inervan el aparato urinario. Lo anterior debe ser acompañado de un estado cognitivo que permita reconocer la necesidad de la micción y una adecuada movilidad. Una alteración en cualquiera de estos niveles podría inducir incontinencia urinaria, pero muchas veces en el adulto mayor existe una sumatoria de factores. Además, debemos tener presente los factores ambientales (tipo de habitación, calidad de los baños, etc.) y los iatrogénicos. (fármacos, amarras, etc.) que son frecuentes de observar en los pacientes de edad.

No se sabe exactamente cómo el proceso de envejecimiento afecta a la morfología y funcionamiento del sistema urinario. Con los años se produce una disminución de células del sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los nervios autonómicos y de la actividad estrogénica. Uno de los fenómenos más importantes a destacar es el cambio en el patrón urinario, ya que los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del líquido ingerido durante el día (nicturia). Mediante los estudios urodinámicos se ha determinado otros cambios, como una disminución de la capacidad vesical, disminución de la compliance vesical y uretral, disminución de la presión de cierre uretral máxima, aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor.

Sabemos que en la vegiga los receptores parasimpáticos colinérgicos están fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contracción); los receptores simpáticos alfa adrenérgicos están principalmente en la base de la vegiga, cuello vesical y uretra (producen contracción); los receptores beta adrenérgicos en mayor proporción en el cuerpo vesical (producen relajación), aunque existen en el cuello y uretra.

Clasificación clínica de las incontinencias

Los síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vegiga y la uretra por procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vegiga neurogénica y nicturia.

Para un manejo clínico práctico, la incontinencia urinaria se subdividen en:

Incontinencia urinaria aguda

En toda evaluación de un paciente incontinente es siempre necesario identificar si el baño está muy lejos o si existe alguna falla funcional que no permite llegar a tiempo; además debemos buscar y tratar las llamadas causas transitorias. Estas se pueden agrupar en el método nemotécnico DRIP (goteo en inglés).

• Delirio-confusión: siempre requiere su identificación y tratamiento médico de la causa subyacente.
  
  
• Restricción de la movilidad-inmovilidad, ya sea secundaria a enfermedades médicas o impuesto por el personal del equipo de salud; también se inducen al disminuir la conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una accesibilidad y/o un lugar físico adecuado para efectuar la micción. Siempre se debe intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales, tales como horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del baño, baños portátiles cercanos, educación al paciente y cuidadores. Si ello no resultara, se puede utilizar una sonda o recolector por tiempo corto.
  
  
• Incontinencia urinaria por rebosamiento: sospecharla en todo caso de incontinencia urinaria de comienzo brusco en presencia de globo vesical. Puede ser causado por causas prostáticas, neurológicas, fármacos (anticolinérgicos, alfa-adrenérgicos, narcóticos, etc.) y también por la impactación de un fecaloma.
  
  
• Inflamación-infección: cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir incontinencia: vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria asintomática en la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de reciente comienzo y observar el resultado; otros no tratar aquellos casos de incontinencia de larga data.
  
  
• Poliuria: relativamente poco común de observar en los ancianos. Buscar y manejar los trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que contienen cafeína y reabsorción de edemas, entre otros.
  
  
• Polifarmacia: frecuentemente los adultos mayores utilizan varios medicamentos en forma simultánea, muchos de los cuales pueden inducir incontinencia: diuréticos, anticolinérgicos, alfa adrenérgicos y narcóticos (pueden producir retención urinaria); bloqueadores alfa adrenérgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrópicos (disminuyen la conciencia de la necesidad de micción). Siempre que sea posible, se debería suspender el medicamento en cuestión, modificar su posología o cambiar en el horario de administración. No olvidar el papel que puede tener la ingesta exagerada de alcohol.

  Incontinencia urinaria persistente

  Existen algunos tipos básicos de incontinencia urinaria persistente en el anciano. No son necesariamente excluyentes y pueden coexistir varios de ellos en un mismo paciente.

  Incontinencia de esfuerzo (stress). Es el tipo más frecuente en mujeres postmenopáusicas recientes y muy poco común en los mayores de 75 años. Se produce pérdida urinaria de pequeños volúmenes frente a esfuerzos físicos que suponen un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, estornudar) por esfuerzo. En estos casos, la presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no hay falla intrínsica del esfínter ni participación de contracciones del detrusor. Frecuentemente se debe a una falla a nivel de los mecanismos de soporte pélvico, relajación de las estructuras perineales, traduciéndose en un descenso de la vejiga y la uretra. Es característico el hipoestrogenismo y a veces se observa cistocele. El manejo general es evitar tener la vegiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; además los ejercicios de Kegel o la colocación de un pesario pueden ser útiles. Debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfinteriana intrínseca (llamada grado III), que es producida por daño del esfinter post cirugía vaginal múltiple, algunas enfermedades neurólogicas, vasculares y divertículos uretrales.

  Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del detrusor, hiperreflexia, incontinencia no inhibida). Es común de observar en ambos sexos (en hombres es generalmente secundaria a obstrucción) y en los mayores de 75 años. Típicamente el paciente relata que no alcanza a llegar al baño. Consiste en la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino, brusco, de orinar. La vejiga no se relaja durante la fase de acomodación y se vacía apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran cantidad de orina. Frecuentemente está ligada a una hiperreflexia del destrusor, por lo que la vejiga se contrae durante la fase de continencia, sobrepasando la presión del esfinter. Se asocia también a trastornos neurológicos como la demencia y enfermedades cerebrovasculares. Se recomienda horario fijo para ir al baño y relajantes de la vejiga.
  
  Incontinencia por rebosamiento (overflow). Hay un volumen residual excesivo. Se produce pérdida de orina, generalmente de pequeños volúmenes, que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción mecánica o falla vesical. La vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior, hasta que la presión intravesical sobrepasa la presión esfinteriana y se produce un goteo. Entre las causas mecánicas cabe destacar hipertrofia benigna de la próstata, estrechez uretral, gran cistocele. Las causas funcionales son aquellas en que la vejiga no es capaz de contraerse adecuadamente (vejiga hipotónica) como la vejiga neurogénica y lesiones de médula espinal.
  
  Incontinencia funcional. Existe pérdida de orina asociada a la incapacidad de ir al baño debido a trastornos mentales o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira, hostilidad.
  
  Incompetencia esfinteriana masculina. Es muy poco común, en general se presenta después de cirugía prostática o urológica en que se produce un daño del esfinter. Fisiopatológicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III de la mujer.
  
  Incontinencia mixta. Probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.

Evaluación de la incontinencia urinaria

Es un síntoma-problema cuyo diagnóstico debe ser abordado mediante una anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), exámenes de laboratorio generales y exámenes complementarios (residuo post miccional, estudio urodinámico y cistoscopia o uretrocistografía) los cuales no abordaremos. No es el propósito de este artículo profundizar extensamente sobre los diferentes tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. Sí es recomendable para los médicos generales que se enfrentan día a día con pacientes incontinentes saber el manejo inicial de ellos, cuándo derivarlos al especialista y sobre todo conocer una aproximación básica de los tratamientos.

Evaluación diagnóstica – primera fase. En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis respecto a inicio de la incontinencia y factores precipitantes, síntomas asociados, así como frecuencia y cantidad de pérdida de orina (ciclo miccional).

En en el examen físico es necesario evaluar la función cognitiva, la movilidad, el estado neurológico, especialmente en lo que se refiere a la inervación lumbosacra, un examen pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de la próstata, vaginitis atrófica, etc. Además es conveniente efectuar una Cartilla Miccional, que es un autorreporte sobre episodios de vaciamiento vesical: se anota diariamente y durante una semana la hora y volumen urinario y si alcanzó o no a llegar al baño.

Con estas simples herramientas, en la mayoría de los casos es posible realizar una buena aproximación diagnóstica, evitando así someter a todos los pacientes a otros exámenes que pueden ser costosos, incómodos e invasivos.

Evaluación diagnóstica - segunda fase. Lo primero que debe realizar el médico es buscar, para descartar y tratar, alguna de las condiciones reversibles que predispongan a la incontinencia urinaria. Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores examen de orina completa, urocultivo, niveles plasmáticos de glucosa, urea y creatinina, tacto rectal y ginecológico y determinación del volumen residual postmiccional.

Indicaciones de derivación a especialista

• Anamnesis:
  - Antecedente de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación pelviana en los últimos 6 meses.
  - Recaída o recurrencia frecuente de infecciones sintomáticas del tracto urinario.
  
  
• Examen Físico:
  - Prolapso pelviano pronunciado o masa pélvica.
  - Hipertrofia prostática o sospecha de carcinoma
  
  
• Pruebas simples de función del tracto urinario inferior:
  - Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro urinario.
  - Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para cirugía, fracaso de la terapia conductual o farmacológica, incontinencia urinaria de esfuerzo en un hombre.
  - Pasaje dificultoso de un catéter recto French 14.
  - Residuo postmiccional mayor a 100 ml.
  
  
• Análisis de orina.
  - Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.
  
  
• Incertidumbre diagnóstica, incapacidad para realizar un diagnóstico luego de la evaluación inicial y pruebas simples de la función del tracto urinario inferior.
  
  
• Falla de respuesta a un ensayo terapéutico adecuado en aquellos casos de incontinencia de urgencia o de esfuerzo.

  Estudio urodinámico Permite el más acabado análisis de las variables fisiopatológicas que intervienen en la acumulación de orina y la micción. Además, establece con seguridad la presencia de inestabilidad vesical y la presencia de hipocontractilidad del detrusor, la incompetencia esfinteriana, disinergia del esfinter (descoordinación en la apertura del esfínter durante la mición). Este estudio ayuda mucho en los casos difíciles, en el control pre y post operatorio, Parkinson, etc.

Tratamiento de la incontinencia urinaria

Un concepto clave del tratamiento de un adulto mayor es que el objetivo del tratamiento no siempre es la cura del problema, sino que la mayoría de las veces es intentar mejorar los síntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser además individualizado a cada caso en su contexto social y familiar. Por ello, es fundamental plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores expectativas que sean realistas para cada caso.

Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a la cirugía y a la terapia farmacológica y por otra siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse cómodo puede bastar el disminuir la intensidad de los síntomas.

Es muy importante, asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos de cualquier intervención terapéutica (especialmente con fármacos) no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas a meses para observar alguna mejoría.

Existen una serie de medidas generales aplicables a la gran mayoría de los pacientes mayores que sufren de incontinencia urinaria como asegurar un ambiente que facilite la continencia: tener accesos fáciles a los cuartos de baño, que deben estar bien iluminados y con una altura de WC adecuada. En el caso de pacientes con problemas de movilidad: sillas con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc.

Terapias Conductuales

Dependientes de los pacientes. Exigen un estado cognitivo adecuado para aprender las técnicas. Aquí se encuentran los ejercicios de Kegel (o del suelo pélvico) destinados a fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la función del esfínter uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que acude al baño por períodos de 10 segundos. Otro método es el Reentrenamiento de la Vejiga: se le solicita que orine sólo cuando está programado y con intervalos progresivamente más largos hasta llegar a cada 3-4 horas.

Dependientes de los cuidadores. Utiles en pacientes que están mental o físicamente deteriorados. Más que cambiar un hábito, se intenta en ellos mantener al paciente seco. Un método demostrado como eficaz es el “Prompt Voiding”, en que se pregunta al paciente a intervalos regulares si desea orinar.

Tratamientos específicos de la incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria de urgencia. Se debe buscar problemas corregibles, como edema, ajustar cantidad y horario de ingesta de líquido, acercar el WC, etc. Si con lo anterior no se obtienen buenos resultados, es efectiva una combinación de terapia conductual y fármacos. Algunos de ellos son anticolinérgicos, oxibutidina (combinación de relajante músculo liso y anticolinérgico), flavoxato (relajante músculo liso), antidepresivos tricíclicos (imipramina), que en general deben usarse a dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que producen en los adultos mayores. Actualmente está tolterodina que es más selectiva, con menos efectos secundarios y alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los síntomas.

Incontinencia urinaria de esfuerzo. Incluye los ejercicios del suelo pélvico (Kegel) para fortalecer la acción del esfínter uretral. Si son comprendidos y practicados regularmente, se ha comunicado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas y 50% a los 5 años. Se recomienda además apoyo farmacológico, estrógenos orales o tópicos para tonificar las partes blandas, combinados o no a un agonista alfaadrenérgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos sin respuesta a estas terapias, se indica la cirugía.

Incontinencia por rebosamiento. La finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje vesical. En los casos de adenoma prostático, gran cistocele y la estenosis uretral el tratamiento definitivo de elección es la cirugía. Cuando este es rechazado, puede plantearse un tratamiento farmacológico basado en antagonistas alfadrenérgicos: prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de rebosamiento por vejiga hipotónica, existe poca experiencia con agentes colinérgicos. Mejores resultados se ha obtenido con el cateterismo intermitente cada 4-6 horas o con la frecuencia necesaria para mantener volúmenes residuales menores de 150 ml.

Incontinencias funcionales. Se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales.

Catéter definitivo. Cuando todas las medidas terapeúticas fallan o si el paciente no tolera el cateterismo intermitente o en situaciones especiales, como en pacientes terminales, se puede usar los catéteres permanentes o también los colectores externos.

Las complicaciones y los riesgos potenciales de su uso son las infecciones urinarias, sepsis y la formación de cálculos en la vegiga.

CONTINENCIA URINARIA

Definición del término: continencia urinaria

Còdigo	b6202
Término	continencia urinaria (n.f.)
Definición	Funciones relacionadas con el control de la micción. Este término o expresión de la Clasificacion Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (ver en la ficha de la fuente) cuyo codigo es : b6202. Incluye : deficiencias tales como en incontinencia por estrés, incontinencia por urgencia, incontinencia refleja, incontinencia continua y mixta
Fuente	Organización Mundial de la salud, Clasificación Internacional del funcionamiento , de la Discapacidad y de la Salud. Ginebra (Suiza) 2001. Equipo de Clasificación, Evaluación, Investigación y Terminología. Para mayor información, clique aquí http://www.who.int.

Cáncer de la próstata

Cáncer de la próstata

El cáncer de la próstata es común entre los hombres de los Estados Unidos. Pero, muy pocos mueren a causa del cáncer de la próstata. El tratamiento para el cáncer de la próstata funciona mejor cuando la enfermedad la descubren temprano y no se ha propagado a otras partes del cuerpo.

Las condiciones de contraer cáncer de la próstata son afectadas por su:

• Edad. Tener 50 años de edad o más incrementa la probabilidad de contraer cáncer de la próstata.
• Raza. El cáncer de la próstata es más común entre los hombres afro-americanos.
• Historia familiar. Si su papá o un hermano ha tenido cáncer de la próstata, es muy probable que usted lo padezca también.
• Dieta. Ingerir comidas altas en grasa con poco consumo de frutas y vegetales puede incrementar la probabilidad de contraer cáncer de la próstata.

Diagnosticando el cáncer de la próstata

El cáncer inicial de la próstata usualmente no causa síntomas. Mientras el cáncer crece, tal vez se tenga problemas al orinar. Tal vez tenga usted que orinar frecuentemente, especialmente en la noche. Algunos hombres tienen dolor o ardor cuando orinan, sangre en la orina o en el semen, dolor en la espalda, las caderas o la pelvis y una eyaculación dolorosa.

Para averiguar si estos síntomas son causados por cáncer en la próstata, su doctor le preguntará acerca de sus problemas médicos pasados. Él o ella realizará un examen físico. En el examen, su doctor palpará la próstata insertando un dedo encubierto con un guante en el recto para examinar y sentir áreas abultadas o endurecidas.

Su médico también puede ordenar un examen de sangre para verificar el nivel de antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés). Los niveles de antígeno prostático específico pueden ser altos en hombres que tienen la glándula de la próstata agrandada o cáncer en la próstata.

Si los exámenes demuestran que usted tal vez tenga cáncer, su doctor probablemente quiera confirmar esto realizando una biopsia. Él o ella tomará pequeñas partes del tejido de la próstata y buscará células cancerosas. Su doctor tal vez requiera hacer otra biopsia una vez más para chequear los resultados.

Tratamiento del cáncer de la próstata

El tratamiento del cáncer de la próstata depende de si el cáncer está en una parte o en toda la próstata o si se ha propagado a otras partes del cuerpo. También depende de la edad y del estado de salud en general. Hable con su doctor acerca de las mejores opciones de tratamiento para usted.

Para el cáncer que no se ha propagado de la próstata a otras partes del cuerpo, su doctor podría sugerir:

• Espera vigilada, llamada también observación activa. Si el cáncer está creciendo lentamente sin causar problemas, usted podría decidir no empezar un tratamiento inmediatamente. En su lugar, su doctor realizará chequeos frecuentes para encontrar cambios en su condición. Los hombres de edad avanzada con otros problemas de salud usualmente escogen esta opción.
• Cirugía. El tipo más común de cirugía extirpa toda la próstata y tejidos cercanos. Así como en otras cirugías, existen riesgos. Hable con su doctor acerca de mantener su funcionalidad sexual.
• Radioterapia. Este tratamiento utiliza rayos X de alto-espectro para matar las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. Hable con su doctor acerca de los posibles efectos secundarios.
• Terapia hormonal. Los hombres que se someten a radioterapia pueden también ser tratados con bloqueadores hormonales. Esto se practica cuando se cree que el cáncer puede regresar. La terapia hormonal es también usada para el cáncer de la próstata que se ha propagado más allá de la próstata.

Usted puede obtener información sobre las opciones de tratamientos para el cáncer de la próstata llamando al Servicio de Información Sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer al 800-422-6237. Usted puede también visitar el sitio de Internet del NCI, www.cancer.gov/espanol. Usted puede encontrar información general sobre el cáncer de la próstata enwww.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/patient.

Examen anual del PSA

Algunos doctores creen que los hombres de 50 años o más deberían someterse a exámenes anuales del PSA, pero otros no. Nosotros sabemos que este examen puede ayudar a detectar un cáncer antes de que cause algún síntoma, pero no estamos seguros si el examen PSA salva vidas. El examen del PSA puede encontrar pequeños tipos de cáncer que no crecen y no se propagan. No todos los tipos de cáncer de la próstata son de vida o muerte, y los tratamientos pueden causar efectos secundarios. Es por eso que algunos doctores prefieren la espera vigilada, hasta que existan las señales de que un tratamiento médico es necesario. Investigadores están estudiando formas de mejorar el examen del PSA, para que identifique solamente el tipo de cáncer que sí necesita un tratamiento. Medicare cubrirá los costos por los exámenes del PSA cada año a los hombres de 50 años o más.

Prevención personal

Recuerde que lo siguiente puede ser señal de un problema en la próstata:

• Necesidad frecuente de orinar
• Necesidad de levantarse a menudo durante la noche para orinar
• Sangre en la orina o el semen
• Orinar con dolor o ardor
• Dificultad para orinar
• No poder orinar
• Eyaculación con dolor
• Frecuente dolor o rigidez en la parte baja de la espalda, las caderas, la pelvis o área del recto, o en la parte superior de los muslos
• Goteo urinario

Si usted tiene cualquiera de estos síntomas, consulte a su doctor inmediatamente.

Problemas de la próstata

Juan se acaba de enterar que su amigo Stan tiene cáncer de la próstata. Muchos de los hombres que él conoce tienen algún tipo de problema con la próstata. Juan está preocupado por lo que le pudiera pasar a él.

Es verdad que los problemas de la próstata son muy comunes después de los 50 años de edad. Las buenas noticias es que hay cosas que usted puede hacer.

La próstata

La próstata es una glándula casi del tamaño de una nuez y rodea el tubo que conduce la orina al exterior desde la vejiga. Ésta se agranda y crece a medida que se envejece. Si la próstata se pone muy grande, podría causarle problemas de salud. La mayoría de los problemas de la próstata no son cáncer. El tener un problema con la próstata no incrementa la posibilidad de contraer cáncer de la próstata.

Usted probablemente sepa cuando algo está mal con su próstata. Consulte a su doctor inmediatamente, si algo le parece a usted que no está  bien. Algunas veces el doctor probablemente encuentre un problema del cual usted no se ha percatado, durante un chequeo de rutina o al practicarle un examen rectal. Usted probablemente necesite hacerse un examen especial de rayos X o escáner para chequear su próstata y el área circunvecina.

Problemas comunes

Éstos son algunos ejemplos de los problemas de la próstata no cancerosos:

Hiperplasia prostática benigna (BPH por sus siglas en inglés) es cuando la próstata se ha agrandado, pero no es cancerosa. Es muy común en los hombres de edad avanzada. Una próstata agrandada puede hacerle difícil orinar o causar goteo después de orinar. Usted probablemente sienta la necesidad de orinar mucho, a menudo durante la noche.

El tratamiento para la BPH incluye:

• Observación activa o espera vigilada. Si sus síntomas no son tan malos, su doctor tal vez le diga que espere un tiempo antes de empezar un tratamiento para ver si el problema empeora. Usted necesitará un chequeo médico cada año. Usted puede empezar un tratamiento más tarde si los síntomas empeoran.
• Medicamentos. Existen medicinas que relajan los músculos alrededor de la próstata para aliviar los síntomas o medicinas que ayudan a reducir el tamaño de la próstata. Hable con su doctor acerca de los posibles efectos secundarios.
• Cirugía. Si nada le ha funcionado, su doctor tal vez le sugiera una cirugía para ayudar el flujo de la orina. Hay muchos tipos de cirugía de la próstata. Hable con su doctor acerca de los riesgos. Los chequeos regulares son importantes después de una cirugía de BPH.
• Otros tratamientos. Algunas veces ondas de radio, microondas o rayos láser son usados para tratar los problemas causados por la BPH.

Prostatitis aguda es una infección bacterial. Usualmente empieza repentinamente. Puede causar fiebre, escalofríos o dolor en la parte baja de la espalda y en medio de las piernas. Puede ser que tenga dolores cuando usted orina. Consulte con su doctor inmediatamente. Él o ella le puede recetar una medicina para que se sienta mejor.

Prostatitis bacterial crónica es una infección que regresa una y otra vez. Este problema puede ser difícil de tratar. A veces tomar antibióticos por un largo periodo de tiempo puede funcionar. Hable con su doctor acerca de otras cosas que usted puede hacer para que éstas le ayuden a sentirse mejor.

Prostatitis abacteriana, también conocida como síndrome de dolor crónico pélvico (CPPS por sus siglas en inglés), es un problema común de la próstata y ocurre a menudo en hombres jóvenes o de mediana edad. Causa dolor en la parte baja de la espalda, entre las piernas y en la punta del pene. Los hombres con este problema usualmente tienen eyaculaciones dolorosas y necesidad de orinar frecuentemente. A veces los antibióticos son beneficiosos. Esta condición es muy difícil de tratar y tal vez requiera más de un tratamiento.